CAMPIONATO

VALLI DEL PASUBIO

Staro 4, 5 e 6 SETTEMBRE 2009

SCHEDA DI ISCRIZIONE


  Dati del Conduttore
Cognome e nome *
nato il * a  *
residente in via * città *
Telefono *  E-mail *
Associazione *
Eventuali note
   
  Dati del Cane
Nome   razza
Tatuaggio/Chip   età (in anni)
   
  Il conduttore dichiara:

di essere in possesso dei titoli, qualifiche o condizioni necessarie all'ammissione nella categoria d'iscrizione, elementi da esibire all'atto di convalida d'iscrizione il giorno 4 settembre 2009.

di essere a conoscenza delle condizioni di Regolamento del Campionato e di impegnarsi a rispettarlo in ogni sua parte.

di essere a conoscenza delle disposizioni organizzative e di impegnarsi a rispettarle in ogni sua parte.

dichiara inoltre

che l'unità cinofila (Conduttore e Cane) è fornita di copertura assicurativa per infortunio e responsabilità civile per danni a terzi.

che il cane è stato regolarmente vaccinato e che tali prevenzioni non sono scadute nei termini di validità, come attesta il libretto sanitario che sarà esibito a richiesta.

   
Necessito di prenotazione per pernottamenti nei giorni dal al (gg/mm/aaaa - lasciare vuoto se non necessaria)
 

Vi autorizzo al trattamento dei presenti dati personali ai sensi del D.Lgs n. 196 del 30 giugno 2003 per il solo fine d'iscrizione al presente Campionato e tali dati non potranno essere comunicati a terzi.

Codice di verifica
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* richiesto

 La quota d'iscrizione pari a 35 Euro  può essere versata al momento dell’iscrizione

Le iscrizioni si chiuderanno improrogabilmente il 27 agosto 2009

 L'organizzazione declina ogni responsabilità per danni arrecati o subiti dai candidati nell'ambito dello svolgimento della manifestazione.